|
คำแนะนำสำหรับผู้ประกันตนกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายที่ไม่เกี่ยวกับการทำงาน
|
| กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายที่ไม่เกี่ยวกับการทำงาน |
| - ได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยไม่เสีย ค่าใช้จ่าย |
| -ได้รับเงินทดแทนกรณีขาดรายได้ในระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์จำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรัง จะได้รับเงินทดแทนไม่เกิน 365 วัน |
| กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุและไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯได้ เนื่องจากมีความจำเป็นต้องรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ |
| ***ท่านสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด*** |
| โดยผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้ที่เกี่ยวข้องจะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยด่วนเพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อไป |
| สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตร รับรองสิทธิฯทราบ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ดังนี้ |
| กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ใช้สิทธิได้ปีละไม่เกิน 2 ครั้ง |
| ผู้ป่วยนอก |
| - ค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 300 บาท/ครั้ง |
| - ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจเลือด การตรวจหาเชื้อโรค จ่ายเพิ่มค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 200 บาท/ครั้ง |
| - ค่าหัตถการจากการแพทย์ เช่น การเย็บแผล การทำแผลจ่ายเพิ่มจากค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 200 บาท/ครั้ง |
| ผู้ป่วยใน |
| - ค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 1,500 บาท |
| - ค่าห้อง ค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท |
| - ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มกรณีที่ต้องรักษาในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 2,000 บาท |
| - กรณีผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง จ่ายตามจำนวนจ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ถ้าเกิน 2 ชั่วโมง จ่ายตามจำนวนจ่ายจริงไม่เกิน 14,000 บาท ต่อการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง |
| - ค่า X-RAY ระบบ CT SCAN หรือ MRI ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดจ่ายตามจำนวนจริง ไม่เกิน 4,000 บาท ต่อการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง |
| กรณีอุบัติเหตุ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง |
| - เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของรัฐ สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้เท่าที่จ่ายจริง ยกเว้นค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท |
| - เข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชน สำนักงานประกันสังคมจ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน |
| หลักเกณฑ์ที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน |
| - แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม (สปส.2 - 01) |
| - ใบเสร็จรับเงิน |
| - ใบรับรองแพทย์ |
| บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล |
| คือ บัตรที่สำนักงานประกันสังคม ออกให้แก่ผู้ประกันตน เพื่อเป็นหลักฐานในการรักษาตัว ณ โรงพยาบาลที่ท่านเลือก โดยท่านจะได้รับบัตรเมื่อจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมครบ 3 เดือน บัตรนี้สามารถแจ้งเปลี่ยนสถานพยาบาลทุกสิ้นปี หรือในกรณีที่ท่านย้ายที่ทำงาน |
| โรคและบริการที่ไม่สามารถใช้สิทธิจากกองทุนประกันสังคมได้ |
| - โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลันซึ่งต้องรักษาในทันที และระยะการรักษาไม่เกิน 15 วัน |
| - โรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องมาจาก การใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด |
| - โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันในหนึ่งปี |
| - การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ยกเว้น |
| (ก) กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ |
| (ข) กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตรากำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม |
| - การกระทำใดๆ เพื่อรักษาความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ |
| - การรักษาที่ยังอยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง |
| - การรักษาภาวะมีบุตรยาก |
| - การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก |
| - การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น |
| - การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด |
| - การเปลี่ยนเพศ |
| - การผสมเทียม |
| - การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น |
| - ทันตกรรม ยกเว้น ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน |
| - แว่นตา |
| การรักษาพยาบาลในกรณีอื่นๆ |
| ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม |
| ผู้ประกันตนมีสิทธิเบิกค่าบริการทางแพทย์ กรณีทันตกรรมเฉพาะกรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูนได้ครั้งละไม่เกิน 200 บาท ปีละไม่เกิน 400 บาท |
| หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม |
| - แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) พร้อมใบรับรองแพทย์ |
| - ใบเสร็จรับเงิน |
| - สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงศรีอยุธยา หรือธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) |
| ค่าบริการทางการแพทย์กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม |
| ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ โดยสำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่งไตเทียมให้แก่สถานพยาลในความตกลงและให้บริการฟอกเลือดแก่ผู้ประกันตนในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ |
| หลักฐานในการยื่นคำขอรับการฟอกเลือด |
| - แบบคำขอรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (สปส.2 -18) |
| - สำเนาเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง |
| - ผลการตรวจไตตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขฯ แนบท้ายประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดทแนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 8) |
| - สำเนาบัตรประชาชน |
| ขั้นตอนการรับประโยชน์ทดแทน |
| - ผู้ประกันตนต้องการกรอกแบบ สปส.2 -18 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/ จังหวัดทั่วประเทศ หรือยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนทางไปรษณีย์หรือขอรับประโยชน์ทดแทนทางโทรศัพท์ |
| - เจ้าหน้าที่ตรวจสอบหลักฐานเสนอคณะกรรมาการแพทย์ |
| - สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา |
| ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก |
| สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลใน ความตกลงที่ให้ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษาในวงเงิน 750,000 บาท |
| ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน |
| - ผู้ประกันตนจะต้องเข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯก่อนหากแพทย์ลงความเห็นว่าต้องรักษาด้วยวิธีปลูก ถ่ายไขกระดูก ผู้ประกันตน ต้องยื่นเรื่องให้สำนักงานประกันสังคม เพื่อให้คณะกรรมการการแพทย์วินิจฉัยถึง ความเหมาะสมอีกครั้ง ทั้งนี้ในการพิจารณาจะคำนึงถึงเหตุผลความจำเป็น และสภาพทั่วไปของผู้ |
| ประกันตนโดยสำนักงานฯ จะส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษายังโรงพยาบาล ที่อยู่ในความตกลงซึ่งมีอยู่ 4 แห่ง คือ ร.พ.ศิริราช,จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย,รามาธิบดี และพระมงกุฎเกล้า |
| ในกรณีที่ท่านเกิดปัญหาในการเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล ตามบัตรรับรองสิทธิฯ โทรแจ้งสำนักงานประกันสังคมทุกแห่ง หรือโทรสายด่วน 1506 |
| คำเตือน: โปรดพกพาบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลติดตัวไว้ตลอดเวลา |
| คำแนะนำสำหรับผู้ประกันตนกรณีคลอดบุตร |
| หลักเกณฑ์ที่ท่านได้รับสิทธิ |
| ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 7 เดือน ก่อนวันคลอดบุตร |
| สิทธิที่ท่านได้รับ |
| ผู้ประกันตนหญิง |
| - เงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 6,000 บาท /ครั้ง |
| - เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน |
| ผู้ประกันตนชาย |
| เงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 6,000 บาท/ครั้ง สำหรับภรรยาที่ จดทะเบียนสมรสทางกฎหมายหรืหญิงที่อยู่กินกันฉันสามีภรรยา แต่มิได้จดทะเบียน |
| หมายเหตุ: ถ้าสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตรแล้วไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก |
| ผู้ประกันตนจะไปรับบริการทางการแพทย์ที่ไหน |
| การรับบริการทางการแพทย์กรณีคลอดบุตร สำนักงานประกันสังคม ไม่ได้กำหนดสถานพยาบาลผู้ประกันตนสามารถเลือกใช้สถานพยาบาลสำหรับการคลอดบุตรได้เองตามความสะดวก |
| หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน |
| - แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม (สปส. 2-01) |
| - สำเนาสูติบัตรของบุตร (กรณีคลอดบุตรแฝดให้แนบสำเนาสูติบัตรแฝดด้วย |
| - สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีภรรยาของผู้ประกันตนคลอดบุตร)หากไม่มีทะเบียนสมรส ให้แนบหนังสือรับรอง ของผู้ประกันตนกรณีไม่มีทะเบียนสมรส |
| - สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงศรีอยุธยาหรือธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ประเภทออมทรัพย์ หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี |
| |
ค้นหาทุกอย่างในเว็บครูบ้านนอก :
